对不起,我无法上传图片。但是我可以提供一份交通事故当事人陈述材料的模板供您参考:
**道路交通事故当事人陈述材料** 事故编号: __________________________ 一、基本信息 1. 姓名: __________________________ 2. 性别: __________________________ 3. 年龄: __________________________ 4. 身份证号码: ______________________ 5. 联系电话: ________________________ 6. 住址: __________________________ 二、事故发生经过 请详细描述事故发生的时间、地点、天气状况、道路状况等基本情况以及事故发生的具体过程。
________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 三、事故责任认定 请根据事故现场情况、证据和法律法规规定,对事故责任进行认定。
________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 四、损失情况 请列出事故造成的财产损失和人身伤害情况。
1. 财产损失清单: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 2. 人身伤害情况: 受伤人姓名: __________________________ 受伤人性别: __________________________ 受伤人年龄: __________________________ 受伤人身份证号码: ___________________ 受伤人联系电话: _____________________ 受伤人住址: _________________________ 伤情描述: __________________________ 就医医院: __________________________ 诊断结果: __________________________ 五、赔偿要求 请列出您的赔偿要求,包括财产损失赔偿和人身伤害赔偿。
________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 六、声明 本人保证以上陈述内容真实、准确,如有虚假,愿承担相应法律责任。
签名: __________________________ 日期: __________________________ 请注意,这仅是一个模板,您需要根据实际情况进行修改和完善。在填写过程中,请务必保持客观、真实,以便于事故处理人员正确判断和处理。